Fiche de parrainage: inscription

Philippe Normand (May 2013 maj:May 2014

FICHE DE DEMANDE DE PARRAINAGE Nom :................................................... PrĂ©nom :................................................ Date de naissance:.......................................... Adresse :................................................... Code postal :............ Ville :.......................... TĂ©lĂ©phone fixe :............................................. TĂ©lĂ©phone mobile :........................................... Courriel :................................................... Renseignements complĂ©mentaires : Date de naissance du Parrain :................................ Profession :.................................................. Epou(x)(se): Nom :.......................................................... PrĂ©nom:........................................................ Date de naissance:.................... Profession :................................................... Versements : - par chĂšques trimestriels Je souhaite parrainer un enfant: indiquer dans quel niveau vous souhaiter le parrainer. 1- en ElĂ©mentaire ( 30 €/trimestre) 2- au collĂšge/LycĂ©e (45€/trimestre) 3- en UniversitĂ© (60€/trimestre) Je souhaite parrainer l'enfant pendant la durĂ©e de sa scolaritĂ© FICHE A RENVOYER SUR LE SITE ou si vous ne pouvez pas Ă : NORMAND Philippe 7, rue de la ChĂȘnaie 33170 Gradignan ou Ă  COMMEUREUC Viviane La Ville Ven 22630 St AndrĂ© des Eaux Signature du demandeur Site internet: rance-mekong-garonne.taĂŻgas.com

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Anna

Chariot Florence & bruno

Normand Philippe

Rouault-rimasson Laëtitia